胡羽萌医生的科普号

经常有病人问我：我抗结核治疗已经几个月了，为什么肺里的结核病灶还是没有消失呀？什么时候才能消失？什么时候肺结核才能治好呀？或者问：我刚开始治疗的两三个月，病灶有明显吸收好转，为什么后来病灶就没有好转了？是不是耐药了、治不好了？大多数肺结核病人都有这个疑问，我需要一遍又一遍地跟每一个病人解释同样的问题。看来，这是肺结核病人的普遍疑问。所以，我想借这篇文章，给大家科普一下，由于时间充裕，我可以讲得清楚一些、透彻一些。让希望了解这个问题的病人了解得清楚一点。要讲得透彻，首先得从基础知识-----结核病的病理学讲起。结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生、干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常常同时进行，故这三种病理变化多同时存在。哪一种病理变化为主，主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及人体的抵抗力和变态反应状态。渗出主要出现在结核性炎症初期阶段，增生表现为典型的结核结节，发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。干酪样坏死多发生在结核杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况下。病理变化的转归：如果不用化学治疗（指抗结核的西药），结核病的病理转归特点是：吸收愈合十分缓慢、多反复恶化和播散,干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞。采用化学治疗后，早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。一些增生病变或较小的干酪样坏死也可吸收缩小、逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶，或形成钙化灶。但总体来说，干酪样坏死、空洞、增生性病变，这几种病灶都吸收得很慢（四、五个月甚至更久才吸收一些）、吸收得比较少，甚至可以无明显吸收变化。几乎所有的肺结核病人，即使经过抗结核治疗后，肺部病灶都会不同程度地遗留，也就是说：肺部结核病灶不可能完全消失，多多少少都会留下。有的病人95%的病灶消失，留下5%的很少一点点条索影、或斑点影、或钙化点；但有的病人遗留下很多病灶，甚至病灶一点都不吸收。这主要取决于发现肺结核并开始抗结核治疗时，肺部病灶的严重程度及病理类型，特别是以什么病理变化为主。如果发现得早，主要是渗出性病灶，那么会吸收得很好；如果发现得晚，主要是干酪样坏死或增生性病灶，则吸收得少。前文中提到：渗出、增生、坏死三种病理变化多同时存在。比如如果70%是渗出病灶，30%是增生病灶，那么可能就会吸收80%，遗留下20%的病灶。（注：数据是为了便于大家理解，并不是准确的。）一般在抗结核治疗的头两三个月，渗出病灶就会大部分吸收消散，所以这段时间病灶会好得比较明显。（当然这是针对渗出病灶较多的病人，否则变化不大。）到后面几个月，能吸收的病灶已经吸收掉了，剩下的病灶是无法吸收的，所以CT就会显示病灶没有变化。只要病灶不增多就行，不变并不代表病情不好。因为肺结核的规律就是这样的。以上是从医学的专业角度来解释。下面打个比方让人们更容易理解：如果皮肤被中度或重度烧伤，溃烂、化脓、发炎，医生采用抗生素等各种治疗措施之后，皮肤的溃烂、化脓、发炎都好了，创面愈合了，但是会留下疤痕。而这些疤痕通常会一辈子都在，不会消失。肺结核就类似于这种情况，肺结核治好后肺里留下的病灶，就好比皮肤烧伤治好后留下的疤痕，不会消失,但也不用管它。所以，肺结核病人需要明白：对于几乎所有的肺结核病人来说，肺部病灶都是不可能完全消失的。经过抗结核治疗后，肺结核病灶的普遍规律就是：头两三个月病灶可能吸收得比较明显，后几个月就无变化；或者至始至终病灶完全没有变化。不是以肺部病灶消失作为肺结核治愈、停药的标准，而是以疗程够了、痰菌阴性、病灶有吸收或不变为标准。病人常常会质疑“停药时肺结核是否已经完全彻底治愈？”，严格地说，的确不算完全彻底治愈，因为“治愈”停药时肺部病灶内仍然可能有“休眠菌”，这种结核菌处于休眠状态，用抗结核药无法杀死，即使不停药，吃2年、5年、10年也是杀不死的，主要靠人体自身的免疫力来逐渐消灭它们，或者至少抑制它们。但在人体抵抗力下降的情况下，休眠菌可以苏醒导致结核复发。所以大家可以看出，该停药时还是停药，总不可能吃一辈子。另外也不必太过担忧，因为经过正规抗结核治疗后，90%的病人一生中结核病都不会复发。有的病人以为病灶一定要钙化才是好了，这也是误解。钙化是结核病灶好的一种类型，但不是唯一的。纤维化、硬结灶都是好的表现，甚至有些好了也还是斑点影。由于肺结核治愈后肺部病灶不会完全消失，所以一生中任何时候拍胸片或胸部CT都会发现肺部有肺结核病灶，而且有些陈旧性肺结核病灶跟活动性的表现很像、难以区分。所以要特别注意：如果看片的医生不了解你曾患过肺结核的病史，或者不了解肺结核要“留下疤痕”的特点，可能会告诉你“你患肺结核了”或者“你的肺结核复发了”。这时候不要过分紧张，不要马上吃抗结核药，必须尽快找到专业的结核科医生看，而且尽可能带上刚拍的片和上一次的片。医生要通过对比片子上的病灶有没有增多来判定肺结核有没有复发，如果病灶完全没有变化，那基本不会是复发；如果病灶增多，还需要查痰等进一步检查，看是肺结核复发还是其它疾病。

结核都传染吗？ 2017-04-08 TB微科普 1、结核病可以治愈吗？ 结核病是一种慢性传染病，大多数结核病患者发病以后需要经过规范的抗结核治疗才可以治愈。只要坚持治疗，绝大多数结核病患者是可以治愈的。一般肺结核病患者彻底治愈时间需要服药6-8个月，而且中途不能漏服和间断服药。如果私自停药或间断服药，不但极易复发，还有可能产生耐药性。 2、结核病患者都具有传染性吗？ 不是所有的结核病患者都有传染性。排菌的肺结核病患者（即痰涂片和/或痰培养阳性的肺结核病患者）是主要传染源，痰涂片和/或痰培养阴性的肺结核病患者传染性降低，肺外结核病患者一般没有传染性。 3、与肺结核患者共用餐具会传染结核病吗？ 结核病是一种由结核分枝杆菌引起的，主要经呼吸道传播的慢性传染病，共用餐具一般情况下不会引起结核病的传播，因为即使少量结核菌进入消化道也会被胃酸消化。 4、抗结核治疗多长时间患者传染性会减少或消失？ 排菌肺结核病患者是结核病的传染源。这些传染源在没有进行抗结核药物治疗前。传染性最强。对药物敏感的传染源经正规抗结核治疗2周后，痰中细菌数量可减少80-90%，传染性明显减低；治疗1个月后大部分患者痰菌会消失。 5、结核病患者的传染期一般多久？ 一旦开始正规治疗，对药物敏感的传染性肺结核病患者2周后痰内结核菌即迅速减少，传染性大大降低。部分患者对治疗方案疗效差（如耐药），可长期具有传染性。 6、痰涂片检查阴性一定没有传染性吗？ 不是。痰涂片阴性有如下可能：（1）痰中没有抗酸菌，患者没有传染性；（2）痰中的细菌数量太少（少于5000条/ml），不足以被发现；（3）痰涂片过程存在问题导致“假阴性”，如留痰不合要求。一般认为实验室结果可靠，痰涂片阴性意味着肺结核病患者传染性小或无。

结核病到底需要治疗多久，这是患者常常询问医生的问题。今天，我就这个简单问题做个简要的介绍。结核病是由于结核菌感染导致的，因此杀灭体内的结核菌才能彻底根治并防止复发。人类与结核病斗争有上千年之久，20世纪50年代以前，得了结核病基本上来说就是离死神不远了。但是，通过医学科学家们的不懈努力，随着链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗结核药物的研发，结核病才逐渐被控制。但是，由于耐多药结核的发病率的居高不下、促发结核感染因素还有上升趋势（比如糖尿病、艾滋病、免疫抑制剂使用患者等），人类仍然面临结核病的严重威胁。以下的治疗方案来自结核病防治指南，对于结核治疗疗程来讲，是一个科学的参考。1.肺结核治疗标准方案如下。强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，2个月治疗；巩固期：异烟肼+利福平+乙胺丁醇，4个月治疗。共6月。特殊人群常常需要更改治疗方案或者延长治疗时间。糖尿病患者常常延长至8个月，肺部病灶广泛的患者常延长至1年。另外肝功能不好的患者，由于不能用标准方案，也需要延长疗程。2.肺外结核及结核性胸膜炎等：这类患者包括结核性胸膜炎、支气管结核、淋巴结结核、骨结核、肾结核等等，治疗1年时间。强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，2个月治疗；巩固期：异烟肼+利福平+乙胺丁醇，10个月治疗。共12月。3.对于结核性脑膜炎的患者，治疗时间则推荐延长。结核性脑膜炎是结核病中最难治疗，预后最差的。通常治疗需要18个月时间。标准方案如下：强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+链霉素，3个月治疗；巩固期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，15个月治疗。共18月。4.耐药结核病疗程上面所提到的都是敏感结核。耐药结核病依据耐药种类不同而不一。耐多药结核病（同时耐异烟肼、利福平）治疗至少24个月。当然，虽然这些方案来自国家结核病治疗指南，这些治疗方案也不完全是金规玉律。合理的疗程制定还与患者病情轻重、病情复杂程度、药物不良反应等等有关。还有值得期待的是随着结核防控领域的进步，用药方案和疗程将进一步优化。虽然目前结核病总体治疗效果还不错，但是结核防控也面临着新的问题。还有一些与肺结核很相似，但诊断、治疗又有很大不同的非结核分枝杆菌问题。这些，普通的呼吸科大夫难得解决。所以笔者建议广大病友尽量到结核病专科医院进行治疗或者请结核病专家进行会诊，只有规范化的诊治以及患者的配合才能更好的战胜结核病。

（1）注意药物的副作用：大凡药物或多或少都有一些副作用，抗结核药物也是一样。其中，一些药物可发生过敏反应如发热、皮疹等。另一些药物可引起肝功能损害。还有些药物可出现胃肠道反应如厌食、恶心、腹痛、腹泻等。链霉素还可导致第八对脑神经损害，表现为平衡失调、眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤等，少数病人可出现听力减退，严重者可致永久性耳聋。异烟肼可致周围神经炎如四肢麻木、感觉异常、轻瘫等。乙胺丁醇可引起视力的减退。若发现以上问题，应及时找专科医生就治。（2）注意服药时间：利福平早晨空服效果好，且不宜与米汤、牛奶、豆浆等同时服用以免药物的吸收受到影响；此外，服用利福平后病人小便的颜色发红，鼻涕、眼泪也可发红，这是利福平的代谢产物，属正常现象。大多数药物可以不用空腹。（3）注意定期复查：由于不少药物对肝脏、肾脏等都有一定的损害，因此，要注意定期检查肝肾功能、血常规等。有些药物对视力和听力有影响，也应注意监测。（4）注意坚持用药：严格按照医生的嘱咐，规范用药，定期到结核病专科定点医院复查。（5）注意休息，加强营养，避免受凉，愉快心情，不嗜烟、酒。本文系唐神结医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

大家好！首先感谢大家热烈的掌声。今天讲的题目是“仲景经方治疗急难病证”。首先讲一些题外话，我觉得要当一个好的中医，必须具备几个条件：第一，扎实的理论功底。扎实的理论功底主要来自中医经典，如果不学中医经典，或者是不能很好的学习中医经典，就不可能有扎实的理论功底。当然中医经典是一个主要方面，要当一个好的医生，不仅中医经典的理论功底要扎实，而且方药要纯熟。经典理论扎实，方药纯熟，才是真正的理论功底，这个功底不是一朝一夕所能得到的，而是需要三年、五年的刻苦学习。学中医经典，不仅要读懂，而且要读熟，并且要掌握，更重要的是运用。怎么样学好中医经典呢？第一要读懂、读熟，第二要熟练掌握，第三要灵活运用。灵活运用是关键，光读书不掌握，等于没读，一定要掌握了，并且能运用了，才是真正地融贯了经典。没有扎实的理论功底，不可能当个好医生。扎实的理论功底来源于中医经典，而中医经典的第一部书应该是《黄帝内经》，第二是《伤寒论》，第三是《金匮要略》，第四从我们现在临床使用价值的角度来看应该是温病学，主要是吴鞠通的《温病条辨》和叶天士的《温热论》。这是第一点，要当一个好医生首先必须具备扎实的理论功底。第二，丰富的临证经验。临证经验来源于长期的实践，而不是短暂的实践，一年、两年，甚至于三年、五年的临床医生都不可能谈有多少临床经验，因为古人大量的理论还不知道如何运用，临床上千变万化的疾病还有大量没有见到过，所以不可能谈有多少临床经验，十年以上可以谈谈临床经验。另外中医临床也决不是打两天鱼，晒三天网，一个星期上一天门诊，其他时间去开会、旅游、打牌、唱歌、跳舞，那不可能有什么临床经验。中医的实践性特别强，其生命力在于临床，现在中医界有一个很大的毛病就是忽视临床，很多所谓的学术权威根本不懂临床，又放不下架子，所以干脆不干临床，这种脱离实践的理论家，根本不能算是真正的中医。搞临床就要扎扎实实地临床，今天在座的绝大多数都来自临床一线，大家肯定有深入的体会，看的病愈多，见的病种愈广，经验就愈多，经验积累多了，自然就有新的认识。由于有扎实的理论功底，再用理论来指导实践，那么实践就有明显的提高，所以有丰富的临证经验和扎实的理论功底，才可以当个好医生。第三，敏感度。具备以上两条后，上临床的时候就会有一种敏感度，这个敏感度就是敏捷的思维和反应。有了扎实的理论功底和丰富的临证经验，当你看病的时候，思维就会非常敏捷，当患者有什么症状表现的时候，你的反应会非常快，这是一种整体功底的表现，也是一种整体水平的体现。如果没有这三条，想要当个好医生是不可能的。现在我们国家名医特别多，大家可以仔细去观察一下，是不是每个名医都会看病呢？不一定，有的是理论家，有的是资格老，有的还可能是其他原因，当然还有些是自封的。中医如果不搞临床，我们的社会地位，以及我们的学科和学术都会受到严重的影响。因为西医如此强大，无论从规模、设施，以及业务上的优势，都远远超过我们中医，比如西医的仪器检测、外科手术、急救手段，这都是我们中医没有办法比的，那中医靠什么呢？中医靠的就是自身的临床优势。这个优势在什么地方呢？就是我们经常讲的辨证论治，按照中医的基本理论去辨证、施治，这样才能提高我们的临床疗效。我们只有把握好自身优势，搞好临床，提高疗效，才能获得老百姓的信任。所以要当一个好医生，就必须读经典，必须搞临床。所以我今天要讲的，就是按照这样的思维，给大家举一些临床的案例，通过这些案例，学习怎样用仲景的经方来治病。不过这只是一个侧面，我们搞临床的医生绝不能只用经方，因为用方是随证而取的，是因证选方，因方遣药，方与证必须合拍。我今天讲这个题目并不等于我在临床上就只用仲景方，因为经方和时方可以同用，熟练掌握，因证选用，不能分彼此，我们不能像武术界一样有门户之见，中医的关键在于融会贯通，在于全面掌握。今天讲这个小题目，举几个病例，无非就是启发大家怎样用经方来治疗疾病，有些病例可能去年或前年讲过，我记不清了，如果有重复的，请大家谅解。病案一 奔豚案盛某，女，46岁，农民。初起头晕目眩，心悸不宁，肢体困倦，逐渐卧床不起，畏光惧明，将自己关在黑房子里面，门窗紧闭，如此竟达4年之久，饮食、二便均在暗室之中。她为什么要将自己关在房子里面呢？第一，她不能见光，她说一见到光线，眼睛就要胀出来；第二，她不能动，她说每天胸中闷痛，好像有大水撞心，像河水撞到石头上那样凶，稍微动作则这种症状明显加剧，如果躺在床上不动就稍微好一点；第三，她恐惧害怕。如此4年多，不能开窗，也不能点灯，4年来给她看病的医生已有数十人。家属找到我的时候，我还不太敢去，因为我早就听说有这样一个病人，而且很多医生都没有给她看好，那时候我还年轻，当然不敢去，但是家属一定要我去，于是我就去了。诊时见患者声音宏亮，神智清楚，耳朵很灵，吃饭、睡觉、大小便都正常。我就要人抬她出来，但病人说如果抬出去就会死掉，于是我只能叫人强行把她抬出屋外。为什么一定要抬出来呢？第一，我要看人；第二，我要望面色；第三，我要望舌苔。刚刚抬到门口，病人就大呼心中难受，待抬出屋外，患者大喊：“我要死了！”喊了两三声，突然不喊了，也不动了。当时我也很紧张，一摸四肢厥冷，但把手放在鼻前发现还有气息，于是扎了两针合谷，灌了一点姜水，大约一分钟后苏醒了。醒后就呼天喊地，说眼睛要炸了，心脏要炸了。查舌质淡红，舌苔灰白，脉象弦，而且有五至。在床上待了10多年的病人，居然是弦而数的脉，这意味着什么？“大水撞心”、眼睛欲裂，而且还有恐惧，这是什么病呢？我突然想到，病人讲水往上撞，但未必是水啊，而且发作欲死，马上就联系到了《金匮要略》中讲到的奔豚病：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”所以说中医的经典著作是我们的基础和工具，一定要熟，如果我没读过《金匮要略》，或者读得不熟，是不可能马上想到的。病人没读过《金匮要略》，她不可能按照书上进行描述，但她所描述的症状不正是发作欲死吗？想到奔豚后，就马上想到张仲景治疗奔豚病的三个方：桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤、奔豚汤。用哪一个呢？桂枝加桂汤是阳虚奔豚；苓桂甘枣汤是水饮脐下悸动，欲作奔豚；奔豚汤是肝气上逆。奔豚汤什么症状呢？张仲景讲：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”，但是这个病人没有往来寒热。患者没有畏寒肢冷，而且脉象弦数，所以肯定也不是阳虚。是水饮吗？舌苔并不滑，脐下也没有悸动，所以不是水饮。于是又想回到奔豚汤，为什么病人眼睛那么胀，而且又明显地畏光呢？见光则目胀欲脱，这不正说明肝气上逆吗？肝开窍于目，脉象弦而数，所以这三个症状应该是属于肝气上逆的奔豚汤证，于是就开了奔豚汤。奔豚汤主药是李根白皮，李根白皮药店里没有，但农村里有的是，到处都是李子树，于是当场就挖，并且重用，每副药里面放一两，开了一个完整的奔豚汤：归、芍、芎、半、葛、芩、草、生姜，再加李根白皮。考虑到她的舌苔灰白，抬出门的时候呕了两次，虽然没有呕出来，但还是有呕，于是加了一味茯苓化饮。当时开的处方就是完整的奔豚汤加茯苓，嘱服5付后一定要将病情告诉我，因为这个病很怪，我也动了脑筋，也想看看效果怎么样。但5付药后病家没有来，等病家再来的时候告知已经服到第8付，诉8付药后，患者已自己从房子里面走出来了。治好这个病使我自己都大吃一惊，因为完全出乎我意料之外，没想到经方效果这么神奇。通过这个病案我反思到，中医的理论跟中医的临床，是有很大距离的，我们读了书并不等于就会搞临床。我当年读书读得很不错，我是13岁开始学医，在座的恐怕没有像我这样的。我当年13岁读书，老师80岁，是前清的秀才，那个时候很难买到书，也没钱买书，就靠抄老师的书，抄的时候还有很多错别字，要靠老师来纠正。我读的第一本书是《药性赋》，第二本书是《药性歌括四百味》，第三本书是王叔和的《脉经》，第四本书是李时珍的《濒湖脉诀》，第五本书是陈修园的《医学三字经》，第六本书是陈修园的《时方妙用》和《时方歌括》，第七本书是程钟龄的《医学心悟》。当时是读一本背一本，之后就开始背《伤寒论》，背《金匮要略》，所以大家在我面前背《伤寒论》的时候要小心，你背错字的话，我会给你纠正出来。背完后去当医生，读了这么多书以后去当医生，居然看不好病，这说明读书跟临床是有距离的。张仲景原文描述的是：“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，可是病人临床上的表现并不一定都是这样的，像这个患者说大水撞心，眼睛欲脱，也是奔豚。所以临床和理论是有距离的，这个距离需要我们在临床实践中自己去缩短，自己去融会。把理论融会到临床中，用理论指导实践，一定要经过一个过程，如果没有这个过程，不可能当个好医生，更不可能成为名家。病案二 阵发性胸满舌僵气促案徐某，男，19岁。患者于加拿大留学期间发病，表现为阵发性胸满、舌僵、气促，在加拿大医院诊断为“癫痫”，遂回国于某医院住院治疗。做了脑电图、脑血流图、CT等检查，诊断仍为“癫痫”，治疗效果不佳。于是找我看病，其症状表现为阵发性发作，首先是胸闷，紧接着舌头僵硬，不能说话，然后就是气喘，即胸闷、舌僵、气喘三个症状，发作后尚有数分钟时间感觉头昏，呼吸气短，兼见口苦、口渴而不多饮，喉中多痰，每次发作少则数分钟，多则十余分钟，发作间隔无规律，或两天一次，或一天一次，或一天四五次。我们中医里面所讲的癫痫是什么症状呢？突然昏倒，不省人事，口吐白沫或者口吐涎沫，喉中如猪羊叫声，四肢抽搐，移时复苏。中医学中无论哪一本书描述都基本是这样，只是用字遣词有一些区别而已，都是先突然昏倒，然后四肢抽搐。但这个病人我连续三次问他有没有昏倒，回答都是没有，问他发作时是否清醒，他说清醒，也知道父母在叫他，但就是舌头僵硬，不能说话。没有昏倒，也没有抽搐，只是阵发性地胸闷、气促、舌僵。除此以外，据其家属所述，他发作的时候，嘴唇乌黑色，脸色发青，手指甲发紫。查舌苔黄腻，脉滑。这是什么病呢？西医虽然诊断为“癫痫”，但如果按照中医“癫痫”的主症来看，还不能够诊断它是“癫痫”，所以我只能称之为“阵发性胸满、舌僵、气促”。中医治病必须辨证论治，不能辨证论治的医生，绝对不可能当个好医生。岳美中老师曾经批评几种医生：第一种医生是开方医生，就是在名老中医那里偷两三个方，一世就卖这两三个方，感冒病人来了用这个方，妇科病人来了也是这个方，肚子疼还是用这个方，这种医生在我们中医队伍里面有很多。第二种医生叫用药医生，就是按照病人的症状去开药，头疼就用川芎、白芷、细辛、蔓荆子、菊花，肚子疼就用厚朴、广木香、陈皮、乌药，腰痛就用杜仲、牛膝、续断、桑寄生，那病人要是讲30多个症状出来的话，你怎么办？因此这样开出的处方必然是乌合之众，怎么能够治得好病？而岳美中老师所讲的三等医生才是辨证医生，辨证医生还只是刚刚入门的医生。辨证的水平如果高了，那就是入细医生，辨证如理乱丝，用药如解死结，这是四等医生。最上的医生应该是辨证细微，用药确切，旁人治不了的病一到他手，往往妙手回春。所以辨证论治水平的高低，决定着中医临床水平的高低，一个中医是不是好中医，完全取决于如何辨证论治。辨证论治的方法我们学了很多，八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等，到底要用哪一套？其实我们读仲景之书就已经知道了，《伤寒论》虽然是讲六经辨证，但实质上始终贯通了八纲辨证的“阴阳、表里、寒热、虚实”，所以我们临床上不论用什么辨证，它的总纲都应该是八纲，各个不同的辨证方法是从各个不同的侧面去考虑的。八纲中，“阴阳”只是个提纲，是大的分类，而落脚点是六个字“表里、寒热、虚实”。我个人认为，凡是外感病重点要解决好“表里寒热”，凡是内伤病重点要解决好“虚实寒热”。对于疑难病的辨证，我的体会有两个：第一是辨病邪性质，一定要辨清属风、寒、暑、湿、燥、火哪一种，或是以哪一种为主，内伤的辨清是痰饮、瘀血，还是食滞或情志。第二是辨病变部位，我们讲的部位不是西医的解剖部位，而是中医的生理系统部位，是以五脏为中心的，五脏与六腑相表里，五脏主五气，五脏主五官九窍，五脏主十二经脉，五脏主四肢百骸，而且五脏还与自然界相通，中医的理论完全是讲五脏的，我们就应该按照中医这种理论系统去分析，藏象的关键在于“象”，我们注重的是生理功能，而不是解剖位置，所以确认病变部位，一定要以“脏”为中心。那么把病邪性质和病变部位两者搞清楚了，就可以理出一个头绪来，也就是岳美中老师所讲的“如理乱丝，如解死结”。那么这个病人的病邪性质是什么呢？从舌苔黄腻、喉中多痰可知病邪性质是痰热，痰饮从热而化，我们称之为痰热，这是第一个病邪。还有没有其他病邪呢？胸满、舌僵，发作的时候不止气喘，而且还有嘴唇、爪甲青紫，《金匮要略》中说：“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”，“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”。这个病人不是唇萎舌青，而是舌萎唇青，反过来了，而且也有但欲漱水不欲咽，所以第二个病邪就考虑为瘀血。那么部位在哪里？自然在胸部，因为他的症状首先就表现为胸闷，胸部是心肺所居之地，必然影响心肺功能，心主舌，故舌僵不能语，肺主呼吸，故气喘。所以病机就是痰热瘀阻于胸膈，影响心肺功能，那么选什么方呢？针对痰热结聚在胸膈选了小陷胸汤，小陷胸汤是用来治疗小结胸病的，《伤寒论》中说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”尽管他是胸满，不是胸中痛，症状表现不一样，不能把他诊断为小结胸病，但是可以借用此方来治疗痰热结聚于胸膈，因为病机是一样的。小陷胸汤是治疗痰热结聚在胸膈的，要弄清是否有痰热，就必须看舌苔，如果舌苔不是黄腻、黄滑的，那就没有痰热之证，不能够用小陷胸汤，这个病人正好舌苔黄腻，因此用了小陷胸汤。但小陷胸汤不能祛瘀，于是加了第二个方，《妇人良方》里面讲妇科有产后三冲：败血冲心、败血冲肺、败血冲胃，其中败血冲肺的症状是喘促欲死，面色发黑，用二味参苏饮治疗，组成是人参和苏木两味药，而这个病人不也正是瘀血阻滞在肺而发喘吗？故将小陷胸汤与二味参苏饮合用，服药两个多月，患者痊愈。通过这个病人的治疗，我们得出一个结论，那就是经方和时方完全可以合用，什么情况下使用主要就看证与方是否相符，方证相符就可以使用。我们中医开处方，一定要开出汤方来，如果开不出汤方来，那就是一个没本事的中医，是一个还没有入门的中医。方剂学是我们中医入门最基本的课程，如果连方剂都不熟，怎么能算是入门？比如看一个风热感冒的病人，开银翘散自然没错，但你不能够开完银花、连翘以后，就不晓得下面是什么药了，于是就黄芩、板蓝根、蛇舌草、蒲公英乱加，只晓得这些药是抗病毒的了，但这个方还是银翘散吗？自然不是了。所以我们用古人的方有三难，第一难就是要背，跟着我学看病的人，包括一些教授级的，我给他们的要求就是背500个汤方，可是就有一些人，甚至包括一些博士生，连300个汤方都背不下来，一个医生如果连300个汤方都背不好，还当什么医生？第二难是要熟，怎么个熟法？就是我们必须掌握每个汤方的整体功能，这是关键。中医和西医用药不一样，西医用药大部分都是单体，而中医用药则大部分是配伍使用，配伍以后的药，作用就完全不一样了。例如麻黄，在麻黄汤和小青龙汤中的作用都是发汗解表、散寒平喘，可是在麻杏甘石汤中，麻黄还是发汗解表、散寒平喘的作用吗？完全不是啦！《伤寒论》中讲“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，不过我在临床治疗喘而大热的，依然使用麻杏甘石汤，小儿急性肺炎的高烧、暴喘，麻疹后期肺炎的高烧、暴喘，我都用麻杏甘石汤，而且效果很好，这里麻黄难道还是发汗解表和散寒平喘的作用吗？自然不是了，这里起主要作用的石膏，石膏辛寒，可清肺胃之热，但只用一味石膏来清肺热效果并不好，因为热邪郁遏在肺，只有顺从肺的生理功能，通过宣发才能将热邪解除，于是就借助于麻黄，以石膏为君药清肺热，以麻黄为佐药宣肺气，因此用麻杏甘石汤治高热的时候，石膏与麻黄的比例应该是5:1到10:1，热度越高，石膏就要用得越重。因此同一味药在不同的方里，所发挥的作用是不一样的，徐大椿曾言“用药如用兵”，一定要对药物在不同方中的功用了如指掌，才算达到了熟的程度。第三难，把汤方背熟了以后，如果始终没有用过，仍然不是你的，只有经过自己在临床上应用，而且不止一次的应用，经过十遍、百遍，甚至于千遍、万遍的应用，才能将这个方完全掌握，才能对它加减变化的规律非常的熟练，达到得心应手的程度。我们用仲景的方是如此，用后人的方也是如此，就像此例中用小陷胸汤不只限于小结胸病，就是从痰热阻于胸膈这个病机出发的。病案三 四肢皮肤硬肿案郭某，女，36岁，气象台职工。患者四肢皮肤硬肿，一身皮肤粗糙，双手指关节肿胀，不能屈伸，四肢关节屈伸不利，并一年不语，于多家医院诊治，均诊断为“硬皮病”。查四肢皮肤硬肿，尤其手指、腕关节、踝关节等处肿胀僵硬较甚，手背及足背的皮肤不能捏起，肿胀处没有灼热感，但是皮肤色泽略暗，且一身皮肤较为粗糙，四肢肌肤触觉不灵敏，活动明显感到困难，动则关节疼痛，伴足底酸痛，四肢无力，舌苔薄白，脉沉细。硬皮病也是个难治的病，而且现在患病的人还比较多，西医尚没有确切有效的疗法。在中医里面也没有“硬皮病”这个术语。《黄帝内经》中有“皮痹”，但这个“皮痹”是皮肤寒冷，没有讲到皮肤硬肿，在《内经》中还有一种痹证是不仁，不仁就是感觉失去灵敏，不是以疼痛为主，而是表现为皮肤的不仁，这个不仁是因为“荣卫之行涩，经络时疏……皮肤不营，故为不仁”，因为营卫的运行发生滞涩，导致局部经络空虚，皮肤失去了营养，从而出现了不仁，那么这样看起来，硬皮病应该是个虚证。巢元方的《诸病源候论》中说痹证会有皮肤顽厚，倒是与我们现在所讲的“硬皮病”相似，只是没讲硬皮两个字而已。所以从这些记载来看，“硬皮病”还是属于“痹证”的范围。由于是个虚证，因此治疗的着眼点应该放在调和营卫、滋养气血，使皮肤得到滋养。这个病人舌苔薄白，脉沉细，而且四肢还比较冷，因此是一个典型的阳气虚，营卫失调，针对这样一个病机，我选用的方是张仲景治疗血痹的黄芪桂枝五物汤，《金匮要略》中讲：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”阴阳俱微就是气血营卫都比较虚弱，身体不仁不就是皮肤顽吗？虽然没有厚但是皮肤顽，气血营卫都不足，要调以甘药，用黄芪桂枝五物汤来治疗。我刚刚讲过，用方不能局限于某一家，不仅要读《伤寒论》、《金匮要略》，而且要读温病学的著作，还要读后世各家的著作，这些都是古人的经验总结。用了黄芪桂枝五物汤治皮肤不仁，那硬皮病怎么解决呢？我就想到另一个方，是个怪方，出自《世医得效方》，只有两味药，一味山茱萸，一味广木香。我记得原书中记载的是治疗四肢坚如石，或是四肢硬如石，原文是“坚”还是“硬”字我记不准了，当时觉得这个病怪方也怪，所以就记住了。我琢磨这两味药，山茱萸是酸收，广木香是辛疏，疏理气机，两药一收一疏、一酸一辛，正好是相反的，但相反又可以相成，不妨试试看。黄芪桂枝五物汤加山茱萸、广木香，用了五个月，患者痊愈了，完全恢复，能够工作了。所以用张仲景的经方时，也要善于跟时方相配合，不要局限于某一方。病案四 “胸腔积液”抽水后，夜间发热不休案曾某，男，58岁，干部。患胸膜炎并胸腔积液，在某医院治疗，已多次抽水，胸水渐平，但却又出现低热，每日下午6时开始，至次日早晨6时热势即解，热势不高，腋下测体温38~38.5℃，20余日发热不退，查胸部无占位性病变，又治疗1月，每日夜间按时发热如故，西医束手，延请中医会诊。询问其症状，除定时发热之外，尚有胸闷，便秘，心中烦热，口渴不欲饮，小便正常，舌红略暗，脉沉而偏细。“胸腔积液”是西医的术语，中医应该讲“悬饮”。对于夜间发热的症状，我们按照常规思路，第一考虑应该是阴虚，但阴虚应该还有五心烦热、口苦咽干、舌红少苔或无苔、脉象细数等症状特点，所以这个病人不是阴虚。第二考虑是瘀血，这个病人舌质暗红，脉沉而细，口渴不欲饮，胸满，此外还有一个典型的症状，就是“心中烦热”，大家如果读过王清任的书，会知道他讲过一个“灯笼热”，就是指心中烦热，而外面不热，这个描述很形象，就像以前纸糊的灯笼，里面有灯是热的，外面一摸是冷的，这个病者的心中烦热不正是“灯笼热”吗？所以从这几点，就可以判断它是瘀血，胸水已平，已经不是悬饮了，这个发热显然是瘀血发热。吴鞠通的《温病条辨》中对夜热昼凉的蓄血证用桃仁承气汤，张仲景的《伤寒论》中也有一个蓄血证，症状少腹急结，其人如狂，小便自利，不过没有讲夜热昼凉，用了桃核承气汤。吴鞠通的桃仁承气汤和张仲景的桃核承气汤有一点区别，桃核承气汤是桃仁、桂枝再合调胃承气汤，桃仁承气汤没有用桂枝，而是归尾、赤芍、桃仁再加调胃承气汤，两方都是针对瘀血发热，我于是将两方合用，因为患者脉象是沉细的，所以还是桃核承气汤为主。虽然没有用一味退烧的药，但这个患者夜间发热的问题只用了不到一个星期就解决了。这是一个典型的瘀血发热的病案。病案五 十余年手足心自汗案李某，男，55岁。诉手足心自汗10余年，手汗尤甚，遇精神紧张时则手掌出汗如水洗，深为苦恼，兼见四肢畏冷，时有心悸，夜寐欠安，舌淡红苔薄白，脉细。搞过临床的医生都知道，手足心汗出在临床上很常见，有时候也很棘手。我刚才讲了疑难病辨证要抓住的两点：病性和病位。那么大家就按照这个思路想一下，这个病人该如何辨证？手足心是由谁所主呢？手心有劳宫穴，足心有涌泉穴，手心为心所主，足心为肾所足，心肾者少阴也，按照六经辨证的纲领应该是属于少阴病，属于手少阴心和足少阴肾，凡是手足心出汗的都要考虑心或肾的病变，这就首先确定了病位。其次要辨清病性，无疑这是个虚证，是阴虚还是阳虚呢？阴虚的表现是手足心热，流热汗，口渴，脉细数，舌红少苔；阳虚表现则是流冷汗，手足畏冷，舌苔薄白，脉细，或者是四肢厥冷。这个病人无疑是阳气虚，因此先用了张仲景的“桂枝加龙骨牡蛎汤”，这个方出自《金匮要略》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本不是用来止汗的，而是治疗失精的。按照《内经》的理论，阴阳之要，阳密乃固，阴精和阳气两者之间，必须以阳气为主导，有阳气的固涩，阴精才能固守，失精家到了非常严重的程度以后，阴损及阳，阳气不能固守，阴精失守，这时用桂枝加龙骨牡蛎汤。现在这个病人是自汗，汗者津液也，津液也属于阴精，广义的精包括人体所有的精微物质，阳气虚不敛汗，当然也是阳虚失精，自然可以用桂枝加龙骨牡蛎汤，因此就用了此方，只加一味浮小麦，是为了帮助敛汗，10多年的病用了一个多月彻底治好了。病案六 腰痛吐水案丁某，男，25岁，建筑工人。患者突然发作腰疼，痛引背腹，呼叫不绝。病经4天，前医因其为建筑工人，故以闪挫腰痛论治，针刺服药均未取效。来诊时询其未曾闪挫，见病人面色淡白，四肢欠温，腰痛拒按，不能俯仰，动则痛甚，不能转侧，而且背腹胀满，腹中漉漉有声，口中频吐清水，舌苔白滑，脉象沉弦。这个患者没有闪挫等外伤史，故并非瘀阻之证。但问诊中注意到患者有两个特殊的兼症，一是呕吐清水，二是腹中漉漉有声，那要怎么考虑呢？张仲景讲：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”这个患者不正是水饮吗？我们内科学中并没讲过水饮腰疼，不过古代医书中有记载，《灵枢·胀论》讲：“肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛”，《金匮要略》中的“肾水”也有腰痛的症状，而且水饮腰痛的特点恰好与瘀血腰痛很相似。用什么方呢？按张仲景的记载，当然要用五苓散。但是五苓散不能治腰痛，用了五苓散化气利水，水饮去了腰痛固然可以缓解，但我想要求速效，于是就考虑了第二个方，这个方是出自《儒门事亲》的禹功散。顾名思义，禹功散显然是治水的，组成是两味药：小茴香和丑牛，这里用的是黑丑，朱丹溪讲过黑丑可以治腰痛，小茴香理气，也可以治腰痛，所以禹功散的两味药，一可行气，一可下水，共同的作用都是治腰痛。于是就用五苓散和禹功散两方相合，治愈了这个水饮腰痛。所以我们看病要善于抓住病人的特点，不仅思维要敏捷，而且反应要特别快，病人有什么表现要马上抓住，这是分析判断的依据。有一些病人，尤其是一些疑难病，诊断一直不明确，大量的治疗没有效果，寒热虚实一时之间搞不清，症状很复杂，像这一类疑难病，尤其要善于抓特点，张景岳有一句话叫“独处藏奸”，就是说有些病表面上很复杂，假相真相混杂不清，但往往在某一点或某一部位，可以发现一个独特的表现，而且这个表现往往反应了疾病的本质。我们要善于发现这个独处之“奸”，这就需要良好的敏感度，我前面讲了，敏感度来源于扎实的理论功底和丰富的临证实践。病案七 咳逆胁痛案伍某，男，42岁，农民。患者初起微微恶寒发热，然后就寒热交作，紧接着右侧胸胁部位疼痛，位咳嗽气短，吐涎沫，咳时胁下疼痛明显，身体不能转侧，动则疼痛加剧，口渴而喜热饮，胸闷而且泛恶，舌苔白，脉沉弦。西医检查发现“胸腔积水”。顺便讲一点，过去我们中医临床全靠自身的望闻问切，自从西医先进、精密的检测仪器出现后，为我们的诊断提供了很大帮助，比如这例“胸腔积水”，如果仅通过望闻问切去判断，还是有难度的。张仲景讲：“饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”好像很简单，但仅凭咳嗽、吐水、胸胁部疼痛三个症状就能准确判断患者是悬饮吗？可是如果借助西医的B超或是CT，马上就能诊断明确，这是西医帮了我们的忙。现在临床上很多肿瘤病人，尤其是内脏的肿瘤，往往是西医帮我们诊断出来的，固然中医自身的诊断方法很重要，但也要借助西医的诊断方法，尤其是内脏的器质性病变，西医的诊断可以给我们提供依据。但要说明一点，西医的诊断虽然帮了忙，但我们在处方用药的时候，西医检验结果只是一个参考，绝不是我们处方的依据，用药处方必须根据中医的理论进行准确辨证，才能够取得疗效。对于这个病例，西医就帮了大忙，西医检查提示“胸腔积水”，使我明确了“悬饮”的诊断。患者咳嗽，胸痛，不能转侧，伴气促，毫无疑问，是一个标准的“悬饮”。张仲景治疗悬饮用的是十枣汤，十枣汤名虽十枣，实际上是三味剧毒药：甘遂、大戟、芫花。其中的芫花，在我们那里的土名叫做闷头花，吃了以后可使人昏迷，所以这个药是不能随便乱用的。那我用了什么方呢？把十枣汤变了一下，由经方变成一个时方，用的是控涎丹，其组成是甘遂、大戟、白芥子，正好是十枣汤去掉了芫花。控涎丹本来不是治悬饮的，而是治流痰的，其中白芥子祛痰，甘遂、大戟还是逐水的，所以实际上控涎丹仍然具有十枣汤逐水的功能。这个病人还有另外一个症状，就是寒热交错，即寒热往来，于是又合了小柴胡汤。我们中医在临床中不仅要治好病，还要慎重用药，尤其是毒药。我刚刚当医生的时候，只想着把别人治不好的病一下就治好，就可以一炮打响了，因此在治疗一个鼓胀病人时，我判断属于寒实结胸，就开了三物白散。理由一是《伤寒论》中明确讲过寒实结胸用三物白散，二是我亲眼见过我的老师用三物白散。那时候附近只有一家医院有药铺，捡药的师傅是个七十多岁的老先生，一看处方里有巴豆霜，就直接把这张处方送到我师傅那里去了，我师傅马上让病人叫我回来。我急急忙忙跑回去，师傅明知故问：“这张处方是你开的？”我不吭声，师傅又问：“你敢用巴豆霜？”我说：“师傅你用过了，我就跟着你学”，师傅接着问：“病人吃了巴豆霜以后有反应怎么处理？”我说：“张仲景书上讲过，拉肚子就喝冷粥，不拉肚子就喝热粥。”师傅突然问一句：“吃了以后拉血怎么办？”我当时就傻眼了，师傅说：“你有什么能力收这个场啊？”就讲这么一句话，其实并没有骂我，从此以后我不再用巴豆霜，一次也没有用过。我当了50年医生，没有出过一次医疗事故，就是因为用药谨慎。既要治好病，又要不出事，这是原则。病案八 肠痈已成脓，腹中胀痛案伍某，男，45岁。患病9天，右下腹疼痛剧烈，腹部胀满，腹皮拘急，按之无积块，右腿屈伸不利，大便时夹脓血。在当地医院住院治疗，诊断为“化脓性阑尾炎”，因阑尾周围有脓性渗出，不能手术。舌苔黄腻，脉沉数有力。对于肠痈，张仲景有明示：未成脓的，用大黄牡丹汤下之，脓已成的不可下。可是这个病人我仍然用了大黄牡丹汤，这是不是违背了张仲景的警示呢？但是要看到在大黄牡丹汤后面还有一句话：“有脓当下，如无脓，当下血。”所以我们读经典，不仅要读经文，而且要读细，连方后注也要认真的读，比如说五苓散的煎服法，可能很多人都不知道，是白饮和服，所以我们读中医经典一定要读细。张仲景的大黄牡丹汤后面恰恰就讲了这么一句话，就是说在特殊的情况下还是可以使用的。所以我认为，肠痈不论有脓无脓，只要是有湿热表现的，就可以用这个方。这个病人除了用大黄牡丹汤之外，还加了薏苡附子败酱散去附子，两个方都是张仲景的。患者服药以后，下出大量的脓血，然后病愈。病案九 老妇咳喘遗尿案冯某，女，年八旬。患者于冬季患咳嗽、气喘，数月不愈，且愈咳愈剧，渐至不能平卧，咳吐稀白痰涎，量甚多，说话气不接续，小便频数清长，咳时每有小便遗出，诉口中味咸，咳出的痰涎味咸，伴畏寒肢冷，两足浮肿，腰背酸痛，舌淡苔白，脉象沉细。这个患者寒饮咳嗽的症状已经非常明显，第一是寒，第二是饮。除此之外，还有一个典型的兼症就是咳而遗尿，《内经》中讲：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”、“膀胱咳状，咳而遗溺”，这个患者既有腰背痛，又有痰涎，又有咳而遗尿，所以病变部位是肾与膀胱。从病邪性质来讲，是寒饮内停的咳嗽，寒饮咳嗽我们一般用小青龙汤，这个患者可不可以用小青龙汤呢？第一，这是个80多岁的老人；第二，咳嗽遗尿是元气将脱的征兆；第三，外寒症状并不明显，没有典型地恶寒。因此这个病人不能用小青龙汤，除此之外还有哪个方能够化寒饮的呢？那就只有苓甘五味姜辛汤了，在这个方基础上又加了一味半夏以化痰止呕，这个方中没有麻黄、桂枝，因此不是治外寒，而是专门化寒饮。针对小便自遗加了两味药，桑螵蛸和益智仁，即在桑螵蛸散中取两味主药。患者服药一周后，即可以平卧，遗尿明显的控制，二周后病人即可以出门到外面散步，遗尿也完全控制。因为患者有80多岁，所以要巩固治疗，方子就用金匮肾气丸加五味子。病案十 小儿突发抽搐并腹胀案杨某，男，6岁，急诊病例。患者突发四肢抽搐不止，颈项强急，角弓反张，两眼上吊，口噤不语，嘴角流涎，频频呕逆，用手触摸，身热较甚，但两足厥冷，肚腹膨胀而叩之有声，指纹色紫而粗滞，舌苔黄而厚。其家人述昨日下午患儿曾食甜酒一碗，晚饭时即呼腹中疼痛，伴有呕吐，之后即见发热抽搐，大便一日未解。中医诊病的望闻问切特别重要，一定要全面，一定要仔细，《内经》中讲：“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病态也。”就是说不仅要观察病人周身上下的症状表现，而且要号脉，还要了解病人的精神状态。对于发高烧的病人，区别部位是很重要的，比如热入心包的发热是表现为胸腹灼热，四肢厥冷。现在这个病人表现为上部热，而两足厥冷，这个特点就意味着火热在上，阳热不能下达。患者舌苔黄厚，同时肚腹胀满，叩之有声，指纹青紫而粗滞，结合病史，判断为积滞化火。用什么方呢？用了大承气汤，《金匮要略》中讲：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”这是属于阳明腑实发痉，与此病人正好相符，所以就用了大承气汤。加了葛根、白芍两味药，葛根是入阳明的，用来止痉，加白芍用以柔筋。一副药后高烧、抽搐明显减轻，两副药痊愈。对于急症，要么就好得快，要么就死得快，所以我们治疗急症就是救急抢险。《温病条辨》序中讲：“譬如拯溺救焚，岂待整冠束髫？”治疗疾病就好比救溺水之人，就好比救火，等到戴好帽子，梳好头发，就已经来不及了。现在很多人讲治急症找西医，治慢性病找中医，有的人甚至讲疗养找中医，哪有这样的道理！我们的祖师爷都会治急症，张仲景的白虎汤是干什么的？大热、大汗、大渴、脉洪大，这不是急症吗？承气汤干什么的？阳明病三急下、少阴病三急下，哪一个不是急症？痉病是不是急症呢？抽筋、角弓反张。温病学家所治的病中也有大量的急症，如气血两燔表现为高热、口渴、斑疹，热闭心包表现为高热、昏迷、谵妄，热盛中风表现为高热、抽搐，这些哪一个不是急症？所以中医完全能够治急症，不仅能够治急症，而且善于治急症。以上是我今天要讲的10个病例，因为还有点时间，我就再讲一个病，讲义上没有的。这是一个癫狂病，也是我第一次治的癫狂病。患者是一个十七、八岁的男孩子，发狂，冬天下雪的时候把衣服脱光了到处乱跑，他力气特别大，家里人找了几个壮汉像抓犯人一样把他抓回来，然后锁在楼上，他就在楼上跳舞，通宵不睡觉，一直跳。家属把我找过去给他看病，一开门就看到病人一丝不挂的跳，还朝天上吐唾沫，一吐一口白沫，从天上飘下来，我问他在干什么，他说这是天女散花。患者胃口旺盛，一天要吃五餐。怎么治呢？我先开了礞石滚痰丸，吃了3付，服药后腹泻黑水，但症状依旧，无丝毫减轻。于是第二个处方开了生铁落饮，也是3付，服后依然没有丝毫反应。那时候我还很年轻，看到两个处方都没什么效果，心里就有点着急了，想到病人冬天下雪竟然不穿衣服，火这么大，于是开了第三个处方，用当归芦荟丸泻肝火，又吃3付，又拉肚子，但诸症依然。这时我又想到一个怪方，《金匮要略》里的风引汤，张仲景只有一句话：“风引汤，除热癫痫”。风引汤的组成中有滑石、石膏、寒水石，这三石正是吴鞠通紫雪丹中的主药，方中又加了大黄，那么就有清热泻火的作用，这是第一。第二，风引汤中还有三种石，赤石脂、紫石英、白石英，加上前面的三石总共是六石，六石都是镇潜的，有安神的作用。此外方中还包括了桂甘龙牡汤，此方出自《伤寒论》：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”这个烦躁不是火扰，而是损伤心阳，造成心神浮越，因而出现躁狂，桂甘龙牡汤不是用来温心阳，而是用来治躁越、躁扰。这个方中龙骨、牡蛎加上六石，主要的作用都是潜镇。想到这个方具有清热泻火和镇潜的作用，于是不妨一试。但是风引汤中没有治吐涎沫的，于是加了味皂角，冲粉服，并合用了控涎丹。五剂后患者已可以睡觉，也不再跳了。当然我们中医治病也不是万能的，《内经》中讲：“上工十全九，中工十全七，下工十全六。”我仔细掂量了一下这个标准，现在如果治一百个病人能有六十个见效的，就基本上已经可以算是名医了。所以我的目标是争取做到十全八，看十个病能有八个见效，我就非常满足了，不可能百分之百，不可能所有病都会治。今天上午的讲课就到此为止吧，谢谢大家！

（1）消除恐惧心理结核病的治疗过去由于没有抑制杀灭结核菌的药物，主要靠卧床休息、阳光照射、空气新鲜、加强营养，闻效很低，死亡率很高。随着社会的进步，科学技术的发展，有效的抗结核药物相继问世，使结核病治愈成为可能。只要患者按照医生的要求，规律全程用药，结核病是可以完全治愈的。患者对自己的病情有一个正确的认识，应始终保持乐观的情绪，振作起精神，心情舒畅。同时愉快的心情能保证良好的睡眠和休息，这样自然提高了机体的抗病能力，加上规律的抗结核、药物的使用，患者的身体可以很快康复。（2）注意休息，避免劳累结核病是一种慢性消耗性疾病，常常伴随着疲劳的产生，只有使患者的机体得到适当的休息，精力和体力才能得以恢复，合理的休息是关系着结核患者能否痊愈的关键问题之一。首先应保证足够的睡眠。在睡眠时，体内的各种生命活动如心率、血压、呼吸脉搏以及多种代谢功能低下，肌肉处于松弛状态，全身的能量消耗大大减少，使得机能能够利用充分的能量来修补和恢复。一般来说，晚上至少要保证9个小时的睡眠，中午应有1-2小时的午睡时间，体质虚弱者上午10点应卧床休息1小时左右，同时应注意动静结合，患者应适当锻炼，做力所能及的活动如散步、绘画、下棋、养花等等，长久卧床会使全身各脏器的功能减退，减弱人体对疾病的抵抗力，长时间坐着不活动会使腰背肌肉紧张，下腔静瘀血，所以说充足的睡眠和适量的活动交替进行与合理安排，是增强患者体制、提高抗结核能力的最佳方式。好转期的患者，可以增强活动时间和强度，做些轻微家务劳动。为恢复正常工作做好准备，但绝对不能超过患者的负荷能力，以不感到疲劳为宜。病情已稳定的患者，可以恢复正常工作，但不可过于疲劳。业余时间应保证休息。（3）保持愉快的心情人的精神状态和情绪的变化，对身体的健康有着直接的影响。常言道：笑一笑，十年少，愁一愁，白了头，说明乐观是养生的重要秘决，心胸开阔的人，很少患病，即使患病，也关于乐观地同疾病斗争，很快；相反，心胸狭窄、多愁善感的人，偶尔一点小病， 也会愁出大病人。因此为了尽早地治愈自已的疾病，除规律治疗外，还要特别注意控制自己的情绪。消极的情绪能降低人体的神经调节能力，而积极的情绪则是提高机体抗病能力的作用。情绪激动如烦恼、忧虑、嗪、恐惧、愤怒，食量减少，营养不良，抵抗力下降，自然就容易生病。所以控制自己的情绪病，积极配合治疗，这样就能促使疾病早日康复。（4）加强营养在结核活动期，患者多有结核中毒症状，消化能力差，食欲减退，这时要吃淡可口、营养丰富、容易消化的食物。当患者食欲恢复后，应加强营养，补充高蛋白、高热量、高维生素的食物。①高热量：结核患者由于能量消耗高于一般人，因此总热量的供给应高于正常人。对食枘差的病人应给予助消化药物。②高蛋白：结核病人由于长期低热，蛋白质消耗较多，结核病灶修复也有赖于蛋白质的补充，因此结核病人应给高蛋白的膳食，如：内、鸡、蛋、奶、豆制品等等。③高维生素：主要补充维生素A、B、C、D维生素A能促进派进上皮细胞的修复，维生素D可帮助钙的吸收，维生素B、C参与代谢，增加体质，因此应多食各种新鲜蔬菜、水果、核桃、花生等。（5）忌洒戒烟烟雾中含有尼古丁、甲醛、乙配合、氨、二氧化氮、二氧化硫、硫化氢、氢氰酸等多种有害物质，对肺气近和支气管均有刺激性和毒性。吸烟比不吸烟的人结核发病率明显增高。特别是肺结核，吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。戒烟后可使呼吸道症状减轻，肺功能改善。同时烟雾中的有害物质会阻碍肺结核的愈合，从而延长了治疗时间，甚至会使静止期病情恶化，因此结核病人应当戒烟。饮酒会给人体带来多种损害。如果饮酒过量，发生酒精中毒，会使支配咽喉部的吞咽、喉神经和迷走神经功能发生障碍，出现吞咽困难，误将口腔内的分泌物吸入呼吸道，引起肺部感染。饮酒时肺功能有损害，尤其是患者有慢性肺疾患的病人经常经常饮酒，肺功能不全更明显，另一方面，饮酒对肝脏损害很大，肺结核患者所用的抗结合药物如异烟肼、利福平、嗪酰胺、对氨基水杨酸纳等肝脏本来就有损害，如果在饮酒，会加重肝脏的损害，因此应当奉劝结核病患者不要饮酒。（5）饮食禁忌宜食品:芋艿、薏苡仁、红枣、山药、藕、百合、莲子、青豆、海带、乌鱼、鳖、蜂蜜、菊花脑、马兰头等。忌食品:公鸡、鹅、猪头肉、鲤鱼、春笋等。慎食品:羊肉、鲫鱼、黄鱼、带鱼、虾、蟹、蒜等。临证发现,患瘰疬期间,食用鹅、公鸡、牛肉、羊肉后,常使病情反复,加重者屡见不鲜。本文系邓红霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

淋巴结核除了正规的全身用药外，还需要局部治疗 1、 一般治疗： 我们认为脓肿形成后就可切开引流，为下一步手术治疗作准备：一是切开后压力降低，可以延缓深部窦道进展。二是保护表面皮肤，防止其进一步受侵。三是对于合并普通细菌感染者，可使感染得到控制。脓肿切开后及破溃型患者需予换药。换药时应尽量清理坏死组织并保持引流通畅。注意换药一般并不能达成促进愈合的作用。 2、中药外用药： 脓肿切开及破溃者可予中药纱条置入创面内，达到化瘀生肌促进愈合的目的。临床报道多，但一般疗程似较长。常用药：生肌玉红膏、化腐生肌散、康复新、复方黄柏液等。 3、 手术治疗： 颈淋巴结核清创术适用于颈淋巴结核脓肿型和破溃型的治疗。经长期临床观察发现病灶局部存在以下特点： 1） 无论成脓是否充分，脓腔内都存在多量坏死组织及炎性肉芽组织。与脓腔壁结合， 不能自行脱落。 2）脓腔内存在多发窦道肌肌间隙深面窦道内充满炎性肉芽组织。 3）脓腔及窦道壁完整，质韧，与坏死组织及炎性肉芽组织界限清晰。 4）尚未见颈部大血管壁受侵的病例。 针对以上特点创制的颈淋巴结核清创术，可以达到彻底清除坏死组织及炎性肉芽组织，争取一期愈合的目的。 本文系梁亚充医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。